附件1
区市推荐名额分配表
区市名称
推荐名额（单位：家）
市南区
3
市北区
4
李沧区
3
崂山区
8
城阳区
11
西海岸新区
12
即墨区
10
胶州市
15
莱西市
5
平度市
5
高新区
12
保税区
2
合计
90
附件2
年专精特新“小巨人”企业
申请书
企业名称（盖章）
推荐时间
推荐单位（盖章）
工业和信息化部制
填报说明
一、本申请书第一至第五部分由申请专精特新“小巨人”的企业（以下简称“申请企业”）填写。第六部分由推荐单位填写。
二、“推荐单位”为申请企业注册所在地的区市民营经济（中小企业）主管部门。
三、申请企业填写主导产品时应参照国家统计局《统计用产品分类目录》中的产品分类或行业分类惯例。
四、申请企业须根据本通知列明的申请条件，上传相关说明或佐证材料,并保证所填内容和提交资料准确、真实、合法、有效、无涉密信息。如弄虚作假，取消本次申请资格，且三年内不得申请。
五、区市民营经济（中小企业）主管部门须严格按照第六部分所列初核指标，认真对企业填写内容进行初审核实，提出推荐意见并加盖公章。
一、企业基本情况
企业名称
所在省份
通讯地址
邮编
法定代表人
电话
手机
联系人
电话
手机
传真
注册时间
注册资本（万元）
统一社会信用代码
根据《中小企业划型标准》（工信部联企业〔〕号），企业规模属于
□中型□小型□微型
所属行业
具体细分领域名称
从业人数
企业类型
□国有□合资□民营□其他
上市情况
□未上市□已提交上市申请
□已上市（股票代码：）
至年上市计划（如有，请填写）
□拟筹备上市
（□上交所主板，□上交所科创板
□深交所主板，□深交所创业板
□深交所中小板，□新三板）
二、经济效益
重要指标
年
年
预计至年目标
营业收入
万元
万元
主营业务收入
万元
万元
主营业务收入增长率
%
%
利润总额
万元
万元
净利润总额
万元
万元
净利润增长率
%
%
资产总额
万元
万元
负债总额
万元
万元
资产负债率
%
%
上缴税金
万元
万元
近三年是否获得股权投资
□否□是如是，请填写金额：万元
三、专业化程度
主导产品名称
从事该产品领域的时间（单位：年）
主导产品类别
行业领*企业（3个以内）
1.2.
3.
属于《工业强基工程实施指南（-年）》
“四基”领域中
□核心基础零部件（元器件）□关键基础材料
□先进基础工艺□产业技术基础
是否属于关键领域补短板
□否□是，如是，请说明（含产业链补链强链情况，产品性
能与国际一流产品水平对比、国际竞争对手情况，80字以内）：
主导产品为知名大企业直接配套（3个以内）
1.2.3.
重要指标
年
年
预计至年目标
主导产品国内市场占有率
及本省排名
市场占有率:%
本省排名:
市场占有率:%
本省排名:
市场占有率:%
主导产品销售收入占
本企业营业收入比重
%
%
%
主导产品出口额
万美元
万美元
万美元
四、创新能力
研发机构建设情况
(企业自建或与高等院校、科研机构联合建立)
技术研究院
□国家级个□省级个
企业技术中心
□国家级个□省级个
企业工程中心
□国家级个□省级个
院士专家工作站
□有□无
博士后工作站
□有□无
合作院校机构名称（3个以内）1.
2.3.
研究领域已获得成果及应用情况（30字）：
重要指标
年
年
预计至年目标
研发经费总额
万元
万元
研发经费占营业收入比重
%
%
研发人员占企业全部职工的比重
%
%
拥有专利情况
有效专利总数
项
项
其中
发明专利
项
项
实用新型专利
项
项
外观设计专利
项
项
主持或参与制（修）的标准数量和名称
主持制(修)项
参与制(修)项
主持制(修)项
参与制(修)项
主持制(修)项
参与制(修)项
名称：
名称：
数字化赋能
□业务系统云端迁移
□已签订工业互联网平台等服务协议
(金额)万元
□业务系统云端迁移
□已签订工业互联网平台等服务协议
(金额)万元
数字化赋能计划、目标(50字以内)
核心业务采用信息系统支撑情况（可多选）
数字化水平应用率%
□研发设计CAX□生产制造CAM□经营管理ERP/OA
□运维服务CRM□供应链管理SRM□其他（请说明）
高新技术企业（有效期内）
□是□否，认定时间年
五、经营管理
产品生产执行标准
□国际标准□国家标准
□行业标准□地方标准
标准全称
自主品牌数量及名称
个。（名称）。
获得相关部门认定的特色称号情况（可多选）
1.工业文化遗产□2.地理标志产品□3.中华老字号□
4.非物质文化遗产（国家级□，省级□）
5.农业产业化龙头企业（国家级□，省级□）
6.其他（请说明）。
产品获得发达国家或地区权威机构认证情况(多选)
UL□CSA□ETL□GS□
其他□（请说明）。
企业获得的管理体系认证情况（可多选）
ISO质量管理体系或同级认证□ISO环境管理体系认证□
OHSAS职业安全健康管理体系认证□其他□(请说明)
新产业、新业态和新商业模式3（至年计划）
（不超过3个）①
②
③
企业详细情况介绍
包括但不限于以下内容：
一、企业经营管理概况。涵盖企业所从事细分领域及从业时间，企业在细分领域的地位，企业经营战略、管理团队、法人治理结构等。
二、企业主导产品情况。包括：主导产品是否属于关键领域补短板，产业链补链强链情况，为行业龙头或大企业配套情况，参与制定产品国际、国内及行业标准情况；近3年主导产品销售及市场占有率，主要客户群及销售地；企业主要竞争对手对比情况，产品关键性能指标、能耗指标及与国际国内领先水平对比情况，产品主要加工工艺、技术及与国际国内领先水平对比情况；知识产权积累和运用情况，参与或主导相关产品领域国际国内相关技术、工艺等标准制定情况。
三、企业创新基本情况。包括：企业拥有核心自主知识产权情况，研发机构建设情况，研发经费的保障情况及激励机制，研发创新带头人及创新团队情况，创新人才培养情况等。
四、企业制度建设基本情况。包括：企业品牌培育相关制度、产品质量保障相关制度，知识产权保障制度，企业生产安全保障相关制度，应对各类风险机制，是否建立突发事件应急响应预案等。
五、企业获得的主要荣誉情况。
六、企业未来两年发展目标。包括：经济效益、创新研发投入、主导产品市场占有率、数字化赋能、与大企业合作模式等。
（此项可另附页）
真实性声明
以上所填内容和提交资料均准确、真实、合法、有效、无涉密信息，本企业愿为此承担有关法律责任。
法定代表人（签名）：（企业公章）：
六、初核推荐
区市民营经济（中小企业）主管部门填写
初核指标
(请在符合的指标项□后面
打“√”)
4项必备指标
1.符合《中小企业划型标准》且上年度营业收入1亿元以上□；
2.企业主营业务收入占营业收入70%以上□；
3.企业主导产品市场占有率位于全省前3位□；
4.企业三年内未发生过安全、质量、环境污染事故等违法记录□。
10项可选指标
（至少6项符合）
.近2年主营业务收入或净利润平均增长率10%以上□；
2.资产负债率不高于70%□；
3.拥有有效发明专利2项或实用新型、外观设计专利5项及以上□；
4.近2年企业研发经费支出占营业收入比重不低于3%□；
5.研发人员占企业职工总数的比例不低于15%□；
6.企业获得国家有关部门认定的特色称号（称号名称参照本申报书
第五部分第三条内容)□；
7.取得相关质量管理体系认证□；
8.产品生产执行国际、国内、行业标准等，或产品通过发达国家
和地区认证□；
9.拥有自主品牌□；
10.至少1项核心业务采用信息系统支撑□。
区市民营经济
（中小企业）主管部门推荐意见
经初审核实，该企业同时符合4项必备指标和
项可选指标（至少6项符合），同意推荐。
推荐单位（公章）：
日期：年月日
附件3
佐证材料（供参考）
1.企业营业执照复印件。
2.经会计师事务所审计的、年度会计报表和审计报告复印件。
3.主导产品市场占有率或排名的佐证材料（附件4）。
4.企业近2年研发投入证明材料，包括财务审计报告附注中对研发投入的说明或研发费加计扣除对研发费的认定或研发投入明细复印件。
5.企业科技人员情况一览表（附件5）和年12月缴纳职工养老保险单据复印件。
6.企业主要产品相关的知识产权一览表，专利证书、集成电路布图设计专有权等复印件（附件6）。
7.企业获得国家有关部门认定的工业文化遗产、地理标志产品、中华老字号、非物质文化遗产、农业产业化龙头企业等特色称号复印件（如有）。
8.企业取得相关质量管理体系认证证书复印件（如有）
9.产品生产执行国际、国内、行业标准等，或产品通过发达国家和地区认证证明材料复印件（如有）；
10.企业拥有自主品牌证明材料复印件（如有）；
11.企业核心业务采用信息系统支撑证明材料（如有）；
12.企业三年内未发生过安全、质量、环境污染事故等违法记录证明
13.与填报内容对应的其他相关佐证材料复印件（银行信用等级证，注册商标证，省级以上科技成果奖证书，高新技术企业证书、企业技术中心证书，省级优秀新产品证书，以及获近三年省级以上奖励和荣誉一览表及证书复印件等）。
附件4
主导产品市场占有率或排名的佐证材料
工业和信息化部：
根据工信部专精特新“小巨人”企业培育申报遴选条件要求，现就XXX公司XXX产品市场占有率相关情况提供证明如下：
产品准确名称1
产品类别
（根据产品准确名称与
《统计用产品分类目录》
类别是否对应选择填写）
□是
对应的8位或10位代码2
□否
是否符合行业惯例分类3
□符合行业惯例
□产品过于细分，不符
合行业惯例
市场占有率相关数据4
年
市场占有率，排名
□全国□山东省占有率%/,第名
（选填，全球占有率%/,第名）
备注
请说明市场占有率是按产品销售收入金额计算或按产品销售数量计算；其他情况可作简要说明。
注：1.填写产品的准确规范名称。
2.可直接对应国家统计局《统计用产品分类目录》第四级或第五级产品目录，填写相应的8
位或10位代码。
3.无法对应《统计用产品分类目录》类别的，请注明是否符合行业惯例分类。
4.市场占有率各项相关数据按照“产品准确名称”表述的具体产品填写。
5.本证明需由行业协会或其他权威第三方机构采用单位红头信笺纸出具,其中，国内（全球）排名由国家级行业协会或其他国家级权威第三方机构出具,山东省排名由省级行业协会或其他省级权威第三方机构出具。
XXXXXX（落款并盖章）
年X月XX日
附件5
企业科技人员情况一览表
序号
姓名
学历
所在部门
社保编号
附件6
企业知识产权一览表
序号
类别
知识产权名称
知识产权编号
授权公告日
1
发明专利/集成电路布图设计专有权/实用新型/外观设计
2
3
附件7
推荐年专精特新“小巨人”企业汇总表
区市民营经济（中小企业）主管部门（盖章）：
序号
企业名称
主导产品名称
（拟对外发布）
是否省级“专精特新”中小企业（拥有省级“专精特新”产品）
1
2
3
…
说明：
1.请严格按照“各区市推荐名额”（附件1）填报汇总表，超出推荐名额的不予受理，敬请理解。
2.省级“专精特新”中小企业（产品）包括：各省级中小企业主管部门培育认定的“专精特新”中小企业（产品）、省级专精特新“小巨人”企业、“小巨人”企业、高成长中小企业、成长型中小企业、“隐形冠*”（不含制造业单项冠*）等。
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